Desain Organisasi Dinkes Antifraud Model Fighting Fraud Locally

DESAIN STRUKTUR ORGANISASI DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA PROGRAM FIGHTING FRAUD LOCALLY DI FKTP WILAYAH INDONESIA TIMUR

Specific Need : Fighting Fraud Locally

Client : Potensi Pelaku Fraud (BPJS Cabang, Peserta BPJS, FKTP)

Fraud adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari  program jaminan kesehatan dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. Dampak yang ditimbulkan akibat adanya Fraud  sangat serius terutama terhadap aspek equity, pemerataan pelayanan kesehatan dan utilization reviews dalam era JKN. CIPFA pada tahun 2012 memperkirakan kerugian akibat adanya tindakan Fraud di beberapa Negara yang menerapkan Social Insurance for All sekitar 2,2 juta dollar dalam setahun.

Kondisi geografis Indonesia yang terdiri atas pulau pulau terpisah merupakan tantangan sendiri bagi pemerintah dalam melakukan pengawasan dan control (safe guarding) yang baik terhadap pelaksanaan JKN di 34 Provinsi dan 514 kabupaten kota (data tahun 2015-2016) sehingga praktik Fraud tumbuh dengan subur di wilayah yang kurang diperhatikan.

Hasil Rakernas Wilayah Timur tahun 2015 menemukan berbagai bentuk praktik Fraud baik yang terjadi di Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama maupun yang terjadi di Rumah Sakit. Praktik Fraud yang terjadi dilakukan oleh peserta BPJS kesehatan, FKTP dan bahkan BPJS kesehatan pun juga tidak luput dari Fraud. Praktik Fraud yang terjadi tentu harus dicegah sehingga secara dini dapat diminimalisir. Tujuan pencegahan Fraud yang dihasilkan dalam Rakernas tahun 2015 adalah menangkal pelaku potensial, mempersulit gerak langkah pelaku fraud dan Mengidentifikasi Kegiatan Beresiko Tinggi dan Kelemahan Pengendalian Internal.

CIPFA tahun 2012 mengemukakan bahwa "The strategic approach outlined in Fighting Fraud Locally provides a blueprint for a tougher response to tackle fraud. Local authorities need to review and evaluate their current response to all areas of fraud they face across housing tenancy, procurement,  pay, pensions and recruitment; council tax; grant;  and blue badge schemes and create a robust and  effective defence ". Dalam pencegahan Fraud strategi local cukup efektif untuk mengurangi tindakan menyimpang tersebut.

Berikut ini adalah 3 model struktur organisasi Dinas Kesehatan Kabupaten Kota untuk mencegah praktik Fraud.

Struktur	Model  1	Model 2	Model 3
Top Decision Making	Bupati	Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota	Kadis Kesehatan Kab/Kota
Middle Manager	Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota	Kepala Sub Bagian Perencanaan Monitoring Evaluasi dan Pelaporan	Kepala Puskesmas
Pembuat Standar	Sub Bagian  Perencanaan Monitoring Evaluasi dan Pelaporan	Sub Bagian  Perencanaan Monitoring Evaluasi dan Pelaporan Dinas Kesehatan	Koordinator UKP Rawat Jalan dan rawat Inap
Pendukung	Bidang Sumber daya kesehatan, seksi pengembangan SDM dan organisasi profesi, Sub Bagian Keuangan, Seksi Farmasi dan Makanan, Bidang Pelayanan Kesehatan, Seksi  Upaya Kesehatan dan Rujukan, Sekretariat, Unit Pelaksana Teknis, Pemerintah Tingkat Kecamatan dan Aparatur Desa	BPJS Cabang, Pemerintah Kecamatan, Sub Bagian Keuangan, Seksi Farmasi dan Makanan, Seksi  Upaya Kesehatan dan Rujukan, Sekretariat	BPJS Cabang
Operating Core	Tim antifraud Seksi Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan masyarakat Dinas Kesehatan	Tim Antifraud Bidang Pelayanan Kesehatan Dinas Kesehatan	Tim antifraud meliputi Bendahara BOK dan Jamkesmas, Petugas Loket, Poli Umum, Poli Gigi, Unit Gawat Darurat, Unit Keperawatan, Kebidanan dan Rekam Medis
Klien	Pengelola dan karyawan  BPJS Cabang Kab/Kota yang berpotensi melakukan Fraud	Pengelola dan SDM kesehatan di Puskesmas Kab/Kota yang berpotensi melakukan Fraud	Pasien Peserta BPJS berpotensi melakukan Fraud yang terdaftar di Puskesmas

Mengapa Model Fighting Fraud Locally

Model struktur organisasi Dinas Kesehatan di atas didesain dengan mengadopsi model  Fighting Fraud  Locally yang dikembangkan oleh CIPFA. . Fighting Fraud Locally is an approach developed by local government, for local government, and addresses the need for greater prevention and smarter enforcement. Model ini sangat sesuai dengan wilayah yang memiliki hambatan geografis, mengutamakan otoritas local, lebih mengutamakan mitigasi resiko dan pencegahan serta mengembangkan budaya antifraud.

Model 1

Merupakan model Fighting Fraud Locally  yang menekankan pada aspek Enhancing fraud controls  and processes. Untuk mitigasi dan pencegahan potensi fraud maka BPJS perlu mengembangkan internal dan eksternal audit. Pada model 1, Dinas kesehatan sebagai  otoritas pemerintah local bisa  menerapkan  proses pengawasan dan control yang responsive dan masiv melalui sharing informasi yang efektif antar lembaga peyelenggara JKN dan Dinkes sebagai pengawas.

Model 2

                Merupakan  model Fighting Fraud Locally  yang berfokus pada aspek  Developing a more effective anti-fraud culture. Langkah awal untuk mencegah Fraud adalah melakukan internal control yang baik. Pada model ini peran Dinkes adalah mengembangkan strategi antifraud yang efektif melalui penanaman budaya mutu antifraud dengan menerapkan eliminasi terhadapap resiko fraud dalam institusi pemerintahan.

Model 3

Merupakan  model Fighting Fraud Locally  yang menekankan pada aspek  Assessing and understanding fraud risks, Committing support and  resource to tackling fraud. Peran Dinas Kesehatan sebagai pemberi informasi dan pendamping peserta BPJS untuk mencegah Fraud.

Perin H.S